Definición

Las alergias son reacciones inmunitarias adversas rápidas que se desencadenan en cuestión de minutos (como mucho horas) a partir del segundo contacto con la sustancia frente a la que se ha producido sensibilización en un contacto anterior, que es la que denominamos alérgeno y que en condiciones normales no es dañina para el organismo ni para la salud. Estas alergias habitualmente provocan la elevación en sangre de IgE (inmunoglobulinas E) específicas del alérgeno. Las alergias al trigo pueden estar provocadas por el gluten o por otras proteínas presentes en el grado del cereal. Las alergias provocadas por el consumo de gluten son muy poco comunes, afectan en torno al 0,1-0,3% de la población.

Síntomas

Determinados componentes del trigo, entre ellos el gluten, pueden desencadenar reacciones alérgicas variadas según la vía de sensibilización.

• Alergia de contacto: la vía de sensibilización es la piel y se suele manifestar con urticaria. Los alérgenos habituales son albúminas y globulinas.
• Alergia respiratoria: la vía de sensibilización es el tracto respiratorio y se manifiesta con rinitis o asma. Los alérgenos habituales son albúminas y globulinas.
• Alergia alimentaria: la vía de sensibilización es el tracto digestivo y se puede manifestar con urticaria, inflamación de cara, labios, lengua y vías respiratorias, diarreas, vómitos o anafilaxia. Los alérgenos habituales son el gluten, los ATI (inhibidores de amilasa-tripsina) las LTP (proteínas transportadoras de lípidos).

Diagnóstico

El diagnóstico de las alergias se apoya en 3 pruebas:

• Pruebas cutáneas (prick tests).
• Análisis de IgE específicas en sangre.
• Prueba de provocación (en el caso de alergias alimentarias).

Tratamiento

En el caso de las alergias alimentarias, el tratamiento inicial consiste en la eliminación del alérgeno de la dieta, en este caso el trigo. La cantidad de alérgeno tolerada depende de cada paciente y es determinada por el especialista mediante la prueba de provocación. En casos graves, puede ser necesario llevar inyectables de adrenalina como en cualquier alergia alimentaria.

Es posible que la alergia alimentaria al trigo pueda ser revertida mediante protocolos de desensibilización con el alérgeno en centros especializados. En este caso estaría permitido (y sería necesario) el consumo diario de trigo según las indicaciones del especialista.

Definición

La dermatitis herpetiforme, también conocida como enfermedad de Duhring-Brocq o enfermedad celíaca de la piel, es una manifestación cutánea de la enfermedad celíaca. Se trata de una enfermedad autoinmune inducida por el gluten que provoca lesiones de naturaleza ampollosa en algunas zonas de la piel, como los codos, las rodillas y la nuca, que generan un picor intenso. Afecta a un 10-13% de las personas con enfermedad celíaca.

Síntomas

La manifestación característica de la dermatitis herpetiforme son las lesiones cutáneas que provoca y su intenso picor. Menos de un 10% de estos pacientes presentan síntomas digestivos, aunque sí es frecuente encontrar alteraciones analíticas como la anemia ferropénica, o signos como defectos en el esmalte dental.

Diagnóstico

La prueba que confirma la dermatitis herpetiforme requiere realizar una biopsia de piel sana, adyacente a la lesión cutánea, y consiste en observar al microscopio la presencia de depósitos de inmunoglobulina A (IgA) en la papila dérmica, mediante la técnica de inmunofluorescencia directa. Es importante esta prueba porque las lesiones pueden confundirse con psoriasis o con otras dermatitis.

Las personas con dermatitis herpetiforme poseen las variantes de riesgo  de la enfermedad celíaca (HLA DQ2 o DQ8), por lo general presentan  valores positivos de anticuerpos IgA antitransglutaminasa en sangre y hasta un 75% muestran lesiones intestinales características de la enfermedad celíaca. Es aconsejable realizar el análisis de anticuerpos en sangre, pero no es necesario el estudio genético ni la biopsia intestinal si el resultado de la prueba cutánea es claro.

Tratamiento

El tratamiento de la dermatitis herpetiforme es la dieta sin gluten estricta y de por vida. No obstante, como el efecto de la dieta no es inmediato, durante los primeros meses se prescribe un medicamento, la Dapsona, que elimina las lesiones cutáneas de forma rápida. La Dapsona sólo puede adquirirse como medicamento extranjero con receta médica y su administración debe ser temporal. No debe administrarse como sustituto de la dieta sin gluten.

Definición

La ataxia por gluten puede ser una manifestación neurológica de la enfermedad celíaca. Se trataría de una enfermedad autoinmune inducida por el gluten que provoca lesiones en las neuronas del cerebelo, la región del encéfalo encargada de la coordinación de los movimientos. Pero también puede presentarse en personas sin enfermedad celíaca y sin indicios de autoinmunidad, como manifestación de una sensibilidad al gluten.

Síntomas

Los síntomas de la ataxia por gluten son los característicos de las ataxias, definidas de manera general como un trastorno de la marcha que es progresivo, afectando a la coordinación de los movimientos, el equilibrio y el habla. Menos de un 10% de estos pacientes presentan síntomas digestivos que hagan pensar en la enfermedad celíaca.

Diagnóstico

No existe una prueba definitiva que confirme la ataxia por el gluten. Se sospecha cuando la ataxia ha sido previamente definida como ataxia esporádica de causa desconocida y existen indicios de su posible relación con el gluten, como la elevación de anticuerpos IgA antitransglutaminasa en sangre (indicador de autoinmunidad inducida por el gluten) o de anticuerpos IgA o IgG antigliadina (indicador de posible sensibilidad al gluten).

Tratamiento

El tratamiento de la ataxia por gluten es la dieta sin gluten estricta y de por vida. Si es detectada a tiempo, con menos de un año de evolución, lo más probable es que el problema sea reversible y los síntomas de ataxia desaparezcan. En casos más avanzados, los síntomas pueden mejorar, pero no se resuelven. Al menos, la ataxia no progresará a estados más graves.

Definición

La sensibilidad al gluten no celíaca es un concepto controvertido que fue descrito por primera vez a finales de la década de 1970 pero que ha empezado a ser reconocido y se está estudiando de manera intensiva desde el año 2011.

Se diagnostica en personas que presentan los mismos síntomas digestivos y/o extradigestivos de la enfermedad celíaca, así como alguna de sus patologías asociadas, y se resuelven con la dieta sin gluten después de haber descartado la enfermedad celíaca y la alergia al gluten/trigo.

Aún no está claro si es el gluten, o solo el gluten, es el causante de esta enfermedad y se investiga el papel de otros componentes del trigo.

Tampoco está claro el número de personas afectadas. Los estudios realizados hasta la fecha estiman que afecta al 6% de la población, con una horquilla entre 0,6% y el 10% según diferentes estudios. En algunos casos (los menos) se ha podido demostrar que el gluten es efectivamente el causante del problema, mientras que en otros se vincula en general con el consumo de trigo.

Por ello, esta patología es también aludida de forma más genérica como intolerancia al trigo no celíaca.

Diagnóstico

A día de hoy no existe ninguna prueba específica que permita identificar fiablemente a estos pacientes, por lo que para concluir que una persona padece sensibilidad al gluten no celíaca es necesario:

1º Descartar la enfermedad celíaca por ausencia de anticuerpos específicos en sangre y ausencia de atrofia de vellosidades en la biopsia intestinal, o bien por resultado genético HLA negativo.

2º Descartar la alergia al trigo por ausencia de IgE específica de trigo en sangre y resultado negativo en las pruebas cutáneas.

3º Verificar la mejoría clínica al realizar la dieta sin gluten durante un periodo de prueba de 4-6 meses.

4º Verificar la recaída clínica tras la reintroducción de gluten en la dieta.

Aún así, el diagnóstico es controvertido, ya que la mejoría clínica al eliminar el gluten de la dieta y la posterior recaída tras reintroducirlo pueden ser atribuidas a los llamados efectos placebo y nocebo, ambos sujetos a la subjetividad de cada paciente. Placebo significa mejoría no atribuible a un tratamiento supuestamente beneficioso (en este caso, la dieta sin gluten) y nocebo quiere decir recaída no atribuible a un tratamiento supuestamente perjudicial (la dieta con gluten).

Ensayos doble ciego

Para minimizar estos efectos placebo y nocebo, las últimas recomendaciones para confirmar el diagnóstico de sensibilidad al gluten no celíaca, que aparecen recogidas en el Protocolo para el Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca publicado en 2018 por el  Ministerio de Sanidad, aconsejan la estrategia «doble-ciego» para valorar la reacción clínica del paciente cuando se vuelve a reintroducir el gluten en su alimentación.

Consiste en administrar gluten o placebo camuflados entre la comida sin gluten durante una semana y después la otra sustancia (placebo o gluten) durante otra semana, dejando entre medias una semana en la que no se administra ninguna de las dos. Ni el médico ni el paciente sabrán hasta el final en qué orden han sido administradas ambas sustancias, y un cuestionario de síntomas rellenado por el paciente a lo largo del proceso ayudará a valorar si realmente el gluten tiene algún efecto.

Esta estrategia, muy efectiva a nivel teórico, resulta inviable en la práctica clínica habitual y se circunscribe al ámbito de la investigación.

Y si no es el gluten, ¿Qué es?

La mejoría clínica puede también ser debida a la restricción de carbohidratos fermentables (FODMAP), que en el trigo están representados por los fructanos y se relacionan con los síntomas de intestino irritable, o de los inhibidores de amilasa y tripsina (ATI), que pueden inducir procesos inflamatorios en el intestino.

Tratamiento

El tratamiento de la sensibilidad al gluten no celíaca es la dieta sin gluten. Si bien los comités de expertos aseguran que no es necesario que sea muy estricta ni que sea para toda la vida, en base a nuestra experiencia aconsejamos que sea tan estricta o más que la de una persona celíaca, y por el momento que se mantenga de manera indefinida. A criterio del médico especialista, habrá que restringir también productos lácteos y aportar suplementos con vitaminas y minerales.

Si se sospecha sensibilidad al gluten no celíaca, no es aconsejable iniciar la dieta sin gluten sin haber descartado antes la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, con el fin de no enmascarar la propia enfermedad celíaca o algún otro problema.